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内科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第5期

2018-07-11 10:51 龙8娱乐网
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内科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第5期: 问题索引: 一、【问题】呼吸困难的常见病因有哪些? 二、【问题】呼吸困难的临床表现和发病机制有哪些? 三、【问题】呼吸困难的诊断步骤是什么? 内科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第5期 2.循环系统疾病 见各种原因所致的左心和(或)右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。 3.中毒 如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。 4.神经精神性疾病 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致呼吸困难,如焦虑症、痛症等。 5.血液病 见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。 二、【问题】呼吸困难的临床表现和发病机制有哪些? 根据发生机制及临床表现特点,将呼吸困难分为以下五种类型: 1.肺源性呼吸困难 主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致的缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。临床上常分为以下三种类型: (1)吸气性呼吸困难: 吸气费力,出现三凹征,伴干咳及高调吸气性喉鸣。常见喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。 (2)呼气性呼吸困难: 呼气费力、呼气缓慢、常伴呼气期哮鸣音。常见慢性支气管炎(喘息型)、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。 (3)混合性呼吸困难: 吸气呼气均呼吸费力、呼吸浅快,伴呼吸音异常。常见重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。 2.心源性呼吸困难 主要是由于左心和(或)右心衰竭引起,尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。 (1)左心衰竭发生呼吸困难的机制: 主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。机制为:肺淤血使气体弥散功能降低;肺泡弹性减退、肺泡扩张及收缩力下降,肺活量减少;肺循环压力增高、肺泡张力增高对呼吸中枢产生反射性刺激。 (2)临床特点: ①有引起左心衰竭的基础病因; ②劳力性呼吸困难,活动时出现或加重,休息时减轻或消失,卧位明显,坐位或立位时减轻,重者被迫采取半坐位或端坐体位呼吸; ③两肺底部或全肺出现湿啰音; ④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。 急性左心衰竭时,出现夜间阵发性呼吸困难,表现为夜间睡眠中突感胸闷气急,被迫坐起,惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟症状缓解;重者伴大汗、哮鸣音,咳浆液性粉红色泡沫痰,称心源性哮喘。其机制为:睡眠时迷走神经兴奋性增高,冠状动脉收缩、心肌供血减少;小支气管收缩,肺泡通气量减少;仰卧位时肺活量减少,静脉回心血量增多,肺淤血加重;呼吸中枢敏感性降低。 (3)右心衰竭所致呼吸困难: 主要原因是体循环淤血。发生机制为:右心房和上腔静脉压升高,刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢;血氧含量减少,乳酸、丙酮酸等代谢产物增加,刺激呼吸中枢;淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液,使呼吸运动受限,肺交换面积减少。主要见慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。 3.中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒所致。其主要表现为:①有引起代谢性酸中毒的基础病因,如尿毒症、糖尿病酮症等。②出现深长而规则的呼吸,可伴有鼾声,称酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)。某些药物和化学物质抑制呼吸中枢可出现呼吸缓慢、变浅、间停呼吸,称Cheyne-Stokes呼吸。 4.神经精神性呼吸困难 主要由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激,使呼吸变为慢而深,并伴呼吸节律改变,常见重症颅脑疾患。 精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅,伴叹息样呼吸或出现手足抽搐,常见于焦虑症、癔症。发生机制为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致,严重时也可出现意识障碍。 5.血源性呼吸困难 多由红细胞携氧量减少、血氧含量降低所致。表现为呼吸浅、心率快。见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。 三、【问题】呼吸困难的诊断步骤是什么? (一)伴随症状和体征 1.伴哮鸣音 多见支气管哮喘、心源性哮喘等。 2.伴发热 多见肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、心包炎等。 3.伴一侧胸痛 见肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗死、肺癌等。 4.伴咳嗽、咳痰 见COPD、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等;伴大量泡沫痰可见有机磷中毒。伴粉红色泡沫痰见急性左心衰竭。 5.伴意识障碍 见脑出血、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、急性中毒等。 (二)辅助检查 1.实验室检查 (1)血常规:感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高,过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。 (2)支气管-肺疾病:应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养,痰中找结核菌等都有一定诊断价值。 2.器械检査 (1)X线检查:心肺疾患引起呼吸困难有明显心肺X线征象。 (2)支气管造影:诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。 (3)心脏病者可做心电图、超声心动图等检查。 (4)对COPD、支气管哮喘等做肺功能检查,诊断肺功能损害的性质和程度。 (5)电子支气管镜:用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗,肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。 内科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第5期(word版下载)   〖龙8娱乐网版权所有,转载务必注明出处,违者将追究法律责任〗
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